Penjelasan Dokumen klaim :1.Formulir Pengajuan Klaim
Pengajuan beberapa klaim untuk Tertanggung yang sama pada saat
yang bersamaan cukup mengisi 1 (satu) Formulir Pengajuan Klaim.
- Untuk klaim meninggal/cacat, Formulir Pengajuan Klaim harus
ditandatangani oleh Yang Ditunjuk (Ahli Waris) dan Pemegang Polis
(apabila Pemegang Polis berbeda dengan Tertanggung)
.
- Untuk klaim selain meninggal/cacat, Formulir Pengajuan Klaim harus
ditandatangani oleh Tertanggung dan Pemegang Polis.
Informasi rekening bank (nomor rekening, nama pemegang
rekening, nama dan cabang Bank) dalam Formulir Pengajuan Klaim
agar diisi SAMA PERSIS seperti data yang terdapat di Bank,
perbedaan informasi dapat menyebabkan kegagalan transfer
pembayaran klaim..
2.Surat Keterangan Dokter (SKD)
SKD hanya boleh diisi dan dilengkapi oleh dokter yang merawat
langsung Tertanggung, dalam hal perawatan selama rawat inap yang
dilakukan oleh lebih dari 1 (satu) orang dokter, maka SKD diisi oleh
dokter utama yang merawat atau memberikan rekomendasi rawat
inap.
SKD harus dilengkapi dengan cap/stempel dari Rumah Sakit tempat
Tertanggung dirawat dan ditandatangani oleh dokter.
- SKD Untuk Klaim Meninggal / Cacat
SKD untuk klaim meninggal / cacat dipergunakan untuk klaim
meninggal, cacat tetap, cacat sementara dan payor benefit/spouse
waiver akibat meninggal atau cacat.
- SKD Untuk Klaim Selain Meninggal / Cacat
SKD untuk klaim selain meninggal / cacat dipergunakan untuk klaim
rawat inap, rawat jalan, penyakit kritis dan waiver of premium akibat
penyakit kritis. Khusus untuk klaim rawat jalan (terutama untuk
sebelum dan sesudah rawat inap dalam pertanggungan Medical
Benefit) maka SKD harus diisi dan disertakan untuk TIAP-TIAP
perawatan rawat inap dan rawat jalan.
3.Surat Kuasa
Untuk klaim meninggal/cacat, Surat Kuasa ditandatangani oleh Yang
Ditunjuk (Ahli Waris). Untuk klaim selain meninggal/cacat, Surat
Kuasa ditandatangani oleh Tertanggung.
4.Kartu Identitas
Fotokopi Kartu Identitas dapat berupa KTP, SIM, Paspor atau Akta
Lahir. Dalam kondisi terdapat perbedaan/kesalahan data pribadi
maka harus dilengkapi dengan dokumen pendukung data yang
benar, contoh: kesalahan tanggal lahir di KTP, maka harus
melampirkan Akta Lahir.
5.Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik yang dilakukan
selama Tertanggung menjalani rawat inap atau rawat jalan (untuk
klaim rawat inap / rawat jalan) atau yang pernah dilakukan oleh
Tertanggung sebelum meninggal atau dinyatakan cacat atau
didiagnosa penyakit kritis (untuk klaim meninggal / cacat / penyakit
kritis), antara lain termasuk namun tidak terbatas pada hasil
pemeriksaan laboratorium, radiologi, patologi anatomi (PA),
elektrokardiografi (EKG), ultrasonografi (USG), dsb.
1. Berkas Khusus Klaim Meninggal
a. Polis Asli
Buku Polis atau Sertifikat Polis asli
b. Bukti Pembayaran Premi Terakhir
Jika bukti pembayaran premi tidak disertakan maka Penanggung
akan melihat dari transaksi pembayaran premi yang tercatat dalam
sistem administrasi Polis
c. Surat Keterangan Kematian
Fotokopi Surat Keterangan Kematian atau Akta Kematian yang
dilegalisir oleh instansi yang berwenang (kelurahan atau catatan
sipil).
d. Kartu Keluarga dan Akta Nikah
Fotokopi Kartu Keluarga dan fotokopi Akta Nikah.
e. Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum jika meninggal akibat kecelakaan /sebab tidak wajar
Fotokopi Surat Keterangan Kepolisian atau Visum et Repertum yang
legalisir oleh kepolisian setempat.
f. Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik
Indonesia jika meninggal di luar negri.
Fotokopi Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik
Indonesia (KBRI) yang dilegalisir untuk kematian yang terjadi di luar
negeri.
2.Berkas Khusus Klaim Rawat Inap atau Rawat Jalan
a. Kwitansi Pembayaran
Merupakan kwitansi akhir (final) yang dikeluarkan oleh pihak
Rumah Sakit, dan bukan kwitansi sementara (temporary).
b. Perincian Biaya Perawatan
Merupakan detail perincian biaya yang dibebankan oleh Rumah
Sakit.
c. Perincian Obat
Merupakan perincian obat-obatan yang diberikan selama
Tertanggung menjalani rawat inap di Rumah Sakit.
d. Perincian Perlengkapan Medis (Medical Supplies)
Merupakan perincian perlengkapan medis yang dipergunakan
selama Tertanggung menjalani rawat inap di Rumah Sakit, termasuk
namun tidak terbatas pada perban, jarum suntik, peralatan infus,
dsb
e. Perincian Perlengkapan Kamar Operasi (Operating Theatre
Supplies)
Merupakan perincian perlengkapan yang dipergunakan di Kamar
Operasi apabila Tertanggung menjalani tindakan bedah.
f. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
INFO LEBIH LANJUT : SATRIA (081225525834)
PIN BB 5AA99F34
WA 085727521891
Tidak ada komentar:
Posting Komentar